＜ご注文のお花について＞
※商品名 （ご希望の商品にチェックをお入れ下さい）
スウィート（ピンク＆パステルカラー） サンライト（オレンジ＆イエロー）
トワイライト（パープル×ピンク） シック（レッド×オレンジ）
ペッパーミント （ホワイト＆グリーン） 　

　

※価　格（ご希望の価格にチェックをお入れ下さい）

3,800円 4,500円 5,000円 円
※ご希望に近い色合いのサンプル画像がございましたらご記入ください。

　

＜お届け日時とお届け方法について＞
※お届け希望日
ある→2003年 月 日
ない

※お届け方法とお届け時間
　（宅配便か直接のお届けかを選び、つづけてお届け時間をお選びください）

●宅配時間指定
午前中 １２〜１４時 １４〜１６時
１６〜１８時 １６〜１８時 時間指定なし


●フェアリードロップより直接お届け
　 希望時間 の時間（１０〜２０時の間でご記入ください）

　

＜ご在宅確認について＞
在宅確認の電話をしても大丈夫
在宅確認の電話はしないでほしい（上記指定時間の在宅確認済み）

　

＜お送り主様（お客さま）について＞

※お名前（漢字フルネーム）
※お名前（フリガナ ）
　※他の方と連名で贈られる場合はその旨、ご記入ください

※ご住所 （郵便番号から）
※電話番号
※E-mail

＜お贈り先様について＞（ご自宅向けの場合、記入は不要です）

※お名前（漢字フルネーム）
※お名前（フリガナ ）
※ご年齢層 （お花をお選びする大切な要素です）
※性　別 男性　 女性
※ご住所 （郵便番号から）
※電話番号

　

＜お支払方法について＞下記の方法よりお選び下さい。

現金払い（直接お届けの場合のみ） 郵便振替
クレジットカード 代金引替（ヤマトコレクトサービス）

御記入有難うございました。上記を確認の上、下の送信ボタンを押して下さい。